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Pflegegrad-Antrag-Hilfe.de

Begutachtung ohne Hausbesuch: Telefon und Aktenlage

Hausbesuch, Telefon oder Aktenlage – wann darf der Medizinische Dienst auf eine persönliche Untersuchung verzichten?

Kurz gesagt: Die Regel ist die Untersuchung im Wohnbereich. Ohne sie darf nur begutachtet werden, wenn die Aktenlage eindeutig ist oder eine Krisensituation der Untersuchung entgegensteht.

Die Regel: Untersuchung zu Hause

Gutachterinnen und Gutachter ermitteln durch eine Untersuchung, wie selbstständig Sie in den sechs Bereichen des Begutachtungsassessments sind (§ 18a Abs. 1 SGB XI). Der Versicherte ist dazu in seinem Wohnbereich zu untersuchen (Abs. 2 Satz 1). So läuft der Termin ab: Ablauf der Begutachtung.

Ausnahmen ohne Untersuchung zu Hause

Abweichend davon kann die Begutachtung ausnahmsweise erfolgen, wenn

  1. auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht, oder
  2. bei einer Krisensituation von nationaler oder regionaler Tragweite der Antrag während der Krise gestellt wird oder ein vereinbarter Termin in die Krise fällt.

Im Krisenfall bilden die vorhandenen Unterlagen sowie Angaben von Versicherten, Angehörigen und weiteren Auskunftsfähigen die Grundlage. Ihr Wunsch nach einem persönlichen Besuch ist zu berücksichtigen. Das Nähere zu Voraussetzungen und Ablauf regelt der Medizinische Dienst Bund in den Richtlinien nach § 17 SGB XI; diese Richtlinien haben wir hier nicht ausgewertet.

Was Sie tun können

  • Reichen Sie vorab Arztbriefe, Entlassberichte und das Pflegetagebuch ein, damit die Aktenlage Ihre Einschränkungen vollständig abbildet.
  • Wenn ein Hausbesuch verweigert oder ersetzt werden soll: Fragen Sie die Pflegekasse schriftlich nach der Rechtsgrundlage.
  • Bei einer Einstufung auf Aktenlage, die zu niedrig ausfällt: Widerspruch einlegen (Frist ein Monat) und ein Gutachten prüfen.
  • Bleibt die Pflegekasse untätig, hilft der Fristrechner.

Verweigern Sie die Untersuchung im Wohnbereich ohne Grund, kann die Pflegekasse die Leistungen verweigern (§ 18a Abs. 2). Bei Schwierigkeiten – etwa Krankheit am Termin – verschieben Sie den Termin frühzeitig.

Quellen

Wichtiger Hinweis: Diese Seite informiert allgemein und ersetzt keine individuelle Rechts- oder Sozialberatung. Das Ergebnis des Rechners ist eine unverbindliche Schätzung auf Basis Ihrer Selbsteinschätzung – den Pflegegrad stellt allein die Pflegekasse nach der offiziellen Begutachtung fest. Kostenlose, neutrale Beratung bieten die Pflegestützpunkte und die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI.

Häufige Fragen

Muss der Gutachter zu mir nach Hause kommen?
Grundsätzlich ja: Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen (§ 18a Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Ausnahmen gelten nur bei eindeutiger Aktenlage oder in einer Krisensituation.
Was passiert, wenn ich den Hausbesuch verweigere?
Dann kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern; es gelten die Grenzen der Mitwirkung nach den §§ 65 und 66 SGB I (§ 18a Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB XI).
Ist eine telefonische Begutachtung noch möglich?
Die Corona-Sonderregel des § 147 SGB XI, nach der die Begutachtung ohne Untersuchung im Wohnbereich möglich war, galt nur bis 30. Juni 2022 (§ 147 SGB XI). Heute greift die Ausnahme für Krisensituationen bzw. eindeutige Aktenlage in § 18a Abs. 2.
Kann ich einen persönlichen Besuch trotz Krise verlangen?
Der Wunsch des Versicherten, persönlich in seinem Wohnbereich untersucht zu werden, ist zu berücksichtigen (§ 18a Abs. 2 Satz 6 SGB XI).