1 Was ist die Pflegegrad-Begutachtung?
Die Pflegegrad-Begutachtung ist die gesetzlich vorgeschriebene Prüfung Ihrer Selbständigkeit durch den Medizinischen Dienst (gesetzlich Versicherte, MDK) oder durch Medicproof (privat Versicherte). Sie findet als Hausbesuch statt und ermittelt nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA, § 15 SGB XI) anhand von sechs Modulen, ob und in welchem Pflegegrad (1 bis 5) Sie eingestuft werden. Bereiten Sie sich mit unserem kostenlosen Pflegegrad-Rechner und einem Pflegetagebuch vor.
2 Wer kommt zur Begutachtung - MDK oder Medicproof?
Gesetzlich Versicherte begutachtet der Medizinische Dienst (MD, früher MDK); privat Versicherte die Medicproof GmbH (Tochter des PKV-Verbands). Das Bewertungsverfahren (NBA) und die Pflegegrad-Stufen sind identisch. Details zu PKV-Spezifika unter Pflegegrad bei Privatversicherten.
3 Wie läuft die Pflegegrad-Begutachtung ab?
Nach dem formlosen Antrag bei Ihrer Pflegekasse haben Sie 25 Arbeitstage Zeit auf den Bescheid (bei Krankenhaus oder Reha nur 5 Arbeitstage). Dazwischen liegt der Hausbesuch des Gutachters (ca. 1 Stunde). Beschreiben Sie den schlechtesten realistischen Tag, nicht den besten, und haben Sie Ihr Pflegetagebuch sowie eine Vertrauensperson dabei. Details im Schritt-für-Schritt-Leitfaden unter /begutachtung/ablauf/.
4 Wie viele Pflegegrade gibt es und ab wann gilt welcher?
Seit 2017 gibt es fünf Pflegegrade statt der früheren drei Pflegestufen. Maßgeblich ist die gewichtete Punktezahl nach dem NBA-Verfahren (§ 15 Abs. 3 SGB XI): PG 1 ab 12,5 / PG 2 ab 27 / PG 3 ab 47,5 / PG 4 ab 70 / PG 5 ab 90 Punkte. Wer unter 12,5 Punkten bleibt, erhält keinen Pflegegrad. Prüfen Sie Ihre Schätzung mit dem Pflegegrad-Rechner.
5 Was sind die 6 Module der NBA-Begutachtung?
Die NBA-Bewertung umfasst sechs Module mit folgenden Gewichtungen (§ 15 Abs. 2 SGB XI): Mobilität 10 Prozent, kognitive/kommunikative Fähigkeiten oder Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen 15 Prozent (der höhere Wert zählt), Selbstversorgung 40 Prozent, Umgang mit Krankheit oder Therapie 20 Prozent, Alltagsleben und soziale Kontakte 15 Prozent. Das Modul Selbstversorgung hat das höchste Gewicht.
6 Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?
Drei Dinge sind entscheidend: (1) 1 bis 2 Wochen Pflegetagebuch führen - realistisch, nicht geschönt; (2) Vertrauensperson beim Hausbesuch dabei; (3) schlechtesten realistischen Tag schildern, nicht den besten. Hilfreich ist auch eine Liste aller Medikamente und Arztberichte. Schritt-für-Schritt-Anleitung unter /antrag/ und im Pflegetagebuch-Ratgeber.
7 Wie schnell muss die Pflegekasse entscheiden?
Die Pflegekasse hat 25 Arbeitstage ab Antragseingang Zeit (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Im Eilfall (Krankenhaus, Hospiz, Palliativversorgung, angekündigte Pflegezeit) gilt eine verkürzte Frist von 5 Arbeitstagen für die vorläufige Empfehlung (§ 18a Abs. 5). Bei häuslicher Pflege mit angekündigter Pflegezeit sind es 10 Arbeitstage (§ 18a Abs. 6). Bei Fristüberschreitung zahlt die Kasse 70 Euro pro angefangener Woche Verzug.
8 Was ist das Gutachten und wie lese ich es?
Das Gutachten ist die schriftliche Begründung der Pflegekasse für den Pflegegrad. Sie haben ein Recht darauf, es mit dem Bescheid zu erhalten (§ 18c Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Es enthält die Bewertung jedes der 6 Module mit Einzelpunkten, gewichteten Punkten und der Gesamt-Punktezahl. So können Sie gezielt prüfen, welche Module falsch bewertet sein könnten. Anleitung unter /begutachtung/gutachten-pruefen/.
9 Was tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ist?
Sie haben 1 Monat ab Zugang des Bescheids Zeit für einen formlosen Widerspruch (§ 84 Abs. 1 SGG). Die Begründung darf nachgereicht werden. Fordern Sie das vollständige Gutachten an, vergleichen Sie jedes Modul mit dem realen Alltag, und legen Sie Belege bei (Pflegetagebuch, Arztberichte). Erfahrungsgemäß ist rund ein Drittel der Widersprüche ganz oder teilweise erfolgreich. Details in unserer Widerspruch-Anleitung und im Sub-Silo /begutachtung/widerspruch/.
10 Was kostet der Widerspruch?
Das Widerspruchsverfahren bei der Pflegekasse ist kostenlos. Auch eine anschliessende Klage vor dem Sozialgericht ist in erster Instanz gerichtsgebührenfrei (§ 183 SGG). Sie tragen nur eigene Anwaltskosten, wenn Sie einen Anwalt beauftragen - bei reinen Widersprüchen selten nötig.
11 Kann ich die Begutachtung auch ohne Hausbesuch bekommen?
Nur in Ausnahmefällen: Wenn die Aktenlage eindeutig ist (§ 18a Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 SGB XI) oder während einer Krisensituation von nationaler oder regionaler Tragweite (§ 18a Abs. 2 Satz 5 Nr. 2). Im Eilfall (Krankenhaus oder Reha) genügt eine vorläufige Empfehlung - die abschliessende Begutachtung wird nachgeholt.
12 Wie oft wird die Begutachtung wiederholt?
Eine Wiederholungs-Begutachtung (Folge-Begutachtung) erfolgt in angemessenen Zeitabständen, in der Regel bei befristeten Bescheiden (§ 33 Abs. 1 Satz 4 SGB XI). Die Befristung darf insgesamt drei Jahre nicht überschreiten. Bei dauerhafter Verschlechterung können Sie jederzeit einen <a class="text-brand-700 underline" href="/hoeherstufung/">Höherstufungsantrag</a> stellen.
13 Wer zahlt die Pflegegrad-Begutachtung?
Die Begutachtung ist für Sie kostenlos - die Pflegekasse trägt die Kosten für den Medizinischen Dienst bzw. Medicproof. Dasselbe gilt für die Wiederholungs-Begutachtung und für das Widerspruchsverfahren. Lediglich wenn Sie privat einen zusätzlichen Gutachter beauftragen, fallen Kosten an - das ist aber selten nötig.
14 Was ist der Unterschied zwischen Pflegegrad und Pflegestufe?
Seit 2017 (Pflegestärkungsgesetz II) gibt es keine Pflegestufen mehr, sondern fünf Pflegegrade. Maßgeblich ist seitdem die gewichtete Punktezahl aus dem NBA-Verfahren, nicht mehr der reine Zeitaufwand der Pflege. Wer vorher eine Pflegestufe hatte, wurde 2017 bis 2018 automatisch in den passenden Pflegegrad überführt.
15 Was gilt für Kinder bei der Pflegegrad-Begutachtung?
Kinder bis 18 Monate werden unabhängig von der Punktezahl einen Pflegegrad höher eingestuft (§ 15 Abs. 7 SGB XI): ab 12,5 Punkten gleich PG2, ab 27 gleich PG3, ab 47,5 gleich PG4, ab 70 gleich PG5. Bei älteren Kindern vergleicht der Gutachter die Selbständigkeit mit einem gesunden gleichaltrigen Kind. Unser Pflegegrad-Rechner ist dafür nur grob orientierend - die Begutachtung durch spezialisierte Kinder-Gutachter ist genauer.