1 Was ist die Pflegegrad-Begutachtung?
Die Pflegegrad-Begutachtung ist die gesetzlich vorgeschriebene Pruefung Ihrer Selbstaendigkeit durch den Medizinischen Dienst (gesetzlich Versicherte, MDK) oder durch Medicproof (privat Versicherte). Sie findet als Hausbesuch statt und ermittelt nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA, § 15 SGB XI) anhand von sechs Modulen, ob und in welchem Pflegegrad (1 bis 5) Sie eingestuft werden. Bereiten Sie sich mit unserem kostenlosen Pflegegrad-Rechner und einem Pflegetagebuch vor.
2 Wer kommt zur Begutachtung - MDK oder Medicproof?
Gesetzlich Versicherte begutachtet der Medizinische Dienst (MD, frueher MDK); privat Versicherte die Medicproof GmbH (Tochter des PKV-Verbands). Das Bewertungsverfahren (NBA) und die Pflegegrad-Stufen sind identisch. Details zu PKV-Spezifika unter Pflegegrad bei Privatversicherten.
3 Wie laeuft die Pflegegrad-Begutachtung ab?
Nach dem formlosen Antrag bei Ihrer Pflegekasse haben Sie 25 Arbeitstage Zeit auf den Bescheid (bei Krankenhaus oder Reha nur 5 Arbeitstage). Dazwischen liegt der Hausbesuch des Gutachters (ca. 1 Stunde). Beschreiben Sie den schlechtesten realistischen Tag, nicht den besten, und haben Sie Ihr Pflegetagebuch sowie eine Vertrauensperson dabei. Details im Schritt-fuer-Schritt-Leitfaden unter /begutachtung/ablauf/.
4 Wie viele Pflegegrade gibt es und ab wann gilt welcher?
Seit 2017 gibt es fuenf Pflegegrade statt der frueheren drei Pflegestufen. Massgeblich ist die gewichtete Punktezahl nach dem NBA-Verfahren (§ 15 Abs. 3 SGB XI): PG 1 ab 12,5 / PG 2 ab 27 / PG 3 ab 47,5 / PG 4 ab 70 / PG 5 ab 90 Punkte. Wer unter 12,5 Punkten bleibt, erhaelt keinen Pflegegrad. Pruefen Sie Ihre Schaetzung mit dem Pflegegrad-Rechner.
5 Was sind die 6 Module der NBA-Begutachtung?
Die NBA-Bewertung umfasst sechs Module mit folgenden Gewichtungen (§ 15 Abs. 2 SGB XI): Mobilitaet 10 Prozent, kognitive/kommunikative Faehigkeiten oder Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen 15 Prozent (der hoehere Wert zaehlt), Selbstversorgung 40 Prozent, Umgang mit Krankheit oder Therapie 20 Prozent, Alltagsleben und soziale Kontakte 15 Prozent. Das Modul Selbstversorgung hat das hoechste Gewicht.
6 Wie bereite ich mich auf die Begutachtung vor?
Drei Dinge sind entscheidend: (1) 1 bis 2 Wochen Pflegetagebuch fuehren - realistisch, nicht geschoent; (2) Vertrauensperson beim Hausbesuch dabei; (3) schlechtesten realistischen Tag schildern, nicht den besten. Hilfreich ist auch eine Liste aller Medikamente und Arztberichte. Schritt-fuer-Schritt-Anleitung unter /antrag/ und im Pflegetagebuch-Ratgeber.
7 Wie schnell muss die Pflegekasse entscheiden?
Die Pflegekasse hat 25 Arbeitstage ab Antragseingang Zeit (§ 18c Abs. 1 SGB XI). Im Eilfall (Krankenhaus, Hospiz, Palliativversorgung, angekuendigte Pflegezeit) gilt eine verkuere Frist von 5 Arbeitstagen fuer die vorlaeufige Empfehlung (§ 18a Abs. 5). Bei haeuslicher Pflege mit angekuendigter Pflegezeit sind es 10 Arbeitstage (§ 18a Abs. 6). Bei Fristueberschreitung zahlt die Kasse 70 Euro pro angefangener Woche Verzug.
8 Was ist das Gutachten und wie lese ich es?
Das Gutachten ist die schriftliche Begruendung der Pflegekasse fuer den Pflegegrad. Sie haben ein Recht darauf, es mit dem Bescheid zu erhalten (§ 18c Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Es enthaelt die Bewertung jedes der 6 Module mit Einzelpunkten, gewichteten Punkten und der Gesamt-Punktezahl. So koennen Sie gezielt pruefen, welche Module falsch bewertet sein koennten. Anleitung unter /begutachtung/gutachten-pruefen/.
9 Was tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ist?
Sie haben 1 Monat ab Zugang des Bescheids Zeit fuer einen formlosen Widerspruch (§ 84 Abs. 1 SGG). Die Begruendung darf nachgereicht werden. Fordern Sie das vollstaendige Gutachten an, vergleichen Sie jedes Modul mit dem realen Alltag, und legen Sie Belege bei (Pflegetagebuch, Arztberichte). Erfahrungsgemaess ist rund ein Drittel der Widersprueche ganz oder teilweise erfolgreich. Details in unserer Widerspruch-Anleitung und im Sub-Silo /begutachtung/widerspruch/.
10 Was kostet der Widerspruch?
Das Widerspruchsverfahren bei der Pflegekasse ist kostenlos. Auch eine anschliessende Klage vor dem Sozialgericht ist in erster Instanz gerichtsgebuehrenfrei (§ 183 SGG). Sie tragen nur eigene Anwaltskosten, wenn Sie einen Anwalt beauftragen - bei reinen Widerspruechen selten noetig.
11 Kann ich die Begutachtung auch ohne Hausbesuch bekommen?
Nur in Ausnahmefaellen: Wenn die Aktenlage eindeutig ist (§ 18a Abs. 2 Satz 5 Nr. 1 SGB XI) oder waehrend einer Krisensituation von nationaler oder regionaler Tragweite (§ 18a Abs. 2 Satz 5 Nr. 2). Im Eilfall (Krankenhaus oder Reha) genuegt eine vorlaeufige Empfehlung - die abschliessende Begutachtung wird nachgeholt.
12 Wie oft wird die Begutachtung wiederholt?
Eine Wiederholungs-Begutachtung (Folge-Begutachtung) erfolgt in angemessenen Zeitabstaenden, in der Regel bei befristeten Bescheiden (§ 33 Abs. 1 Satz 4 SGB XI). Die Befristung darf insgesamt drei Jahre nicht ueberschreiten. Bei dauerhafter Verschlechterung koennen Sie jederzeit einen Hoeherstufungsantrag stellen.
13 Wer zahlt die Pflegegrad-Begutachtung?
Die Begutachtung ist fuer Sie kostenlos - die Pflegekasse traegt die Kosten fuer den Medizinischen Dienst bzw. Medicproof. Dasselbe gilt fuer die Wiederholungs-Begutachtung und fuer das Widerspruchsverfahren. Lediglich wenn Sie privat einen zusaetzlichen Gutachter beauftragen, fallen Kosten an - das ist aber selten noetig.
14 Was ist der Unterschied zwischen Pflegegrad und Pflegestufe?
Seit 2017 (Pflegestaerkungsgesetz II) gibt es keine Pflegestufen mehr, sondern fuenf Pflegegrade. Massgeblich ist seitdem die gewichtete Punktezahl aus dem NBA-Verfahren, nicht mehr der reine Zeitaufwand der Pflege. Wer vorher eine Pflegestufe hatte, wurde 2017 bis 2018 automatisch in den passenden Pflegegrad ueberfuehrt.
15 Was gilt fuer Kinder bei der Pflegegrad-Begutachtung?
Kinder bis 18 Monate werden unabhaengig von der Punktezahl einen Pflegegrad hoeher eingestuft (§ 15 Abs. 7 SGB XI): ab 12,5 Punkten gleich PG2, ab 27 gleich PG3, ab 47,5 gleich PG4, ab 70 gleich PG5. Bei aelteren Kindern vergleicht der Gutachter die Selbstaendigkeit mit einem gesunden gleichaltrigen Kind. Unser Pflegegrad-Rechner ist dafuer nur grob orientierend - die Begutachtung durch spezialisierte Kinder-Gutachter ist genauer.